Gestão de eventos fortalece cultura de segurança e qualifica processos assistenciais no HAB
A capacitação reuniu lideranças de Belém e Barcarena e reforçou a importância da notificação e análise de eventos como estratégia para segurança do paciente e do colaborador.
Casos de erros relacionados à administração de medicamentos pela via incorreta têm ganhado repercussão no Brasil e acendem um alerta importante sobre a segurança dos processos assistenciais. Em muitos desses episódios, o problema não está apenas na execução, mas na ausência de barreiras capazes de impedir que o erro aconteça.
É nesse ponto que a diferença entre corrigir e aprender se torna decisiva. Instituições que buscam excelência não se limitam a reagir ao erro — investigam o processo, identificam falhas e transformam cada ocorrência em oportunidade de melhoria.
No Hospital Adventista de Belém, esse movimento tem nome: gestão de eventos. Essa estratégia é um dos pilares da segurança do paciente e da qualidade assistencial. A partir da notificação, classificação e análise das ocorrências — com ou sem dano —, a instituição amplia sua capacidade de resposta, fortalece seus protocolos e qualifica o cuidado oferecido.
Com esse objetivo, o Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade/SCIRAS promoveu, na última quarta-feira (11), uma capacitação voltada a gestores das unidades de Belém e Barcarena. O encontro reuniu gerentes, coordenadores e supervisores em um momento de alinhamento institucional e fortalecimento das práticas relacionadas à notificação e tratativa de eventos assistenciais.
Gerentes, coordenadores e supervisores das unidades de Belém e Barcarena participam de capacitação promovida pelo Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade, fortalecendo a cultura de segurança e o alinhamento das práticas assistenciais. (Foto: ASCOM/HAB)
Do erro ao aprendizado
Dentro da prática assistencial, eventos acontecem. Mas, no HAB, eles não são tratados como ponto final — e sim como ponto de partida.
“A gestão de eventos é onde a gente consegue gerir, analisar e verificar tudo o que acontece dentro do hospital. Ela é estratégica porque, a partir dela, conseguimos traçar planos para que esses eventos não voltem a ocorrer, criando uma cultura de segurança dentro da instituição”, explica Sidney Monteiro, gerente do Núcleo de Segurança do Paciente, SCIRAS e Qualidade.
Essa mudança de perspectiva desloca o olhar da falha individual para o processo. Em vez de buscar culpados, a instituição investiga o que contribuiu para o erro e quais barreiras precisam ser fortalecidas.
“Quando o evento acontece, ele acontece porque o processo falhou. Então, a gente precisa olhar para esse processo, entender o que está errado e ajustar para que não se repita”, reforça.
Cultura de segurança na prática
Um dos principais desafios nesse cenário ainda é a subnotificação — quando eventos deixam de ser registrados por medo ou insegurança.
“Provavelmente a subnotificação existe porque muitas pessoas ainda têm receio de notificar. Por isso, nosso trabalho é mostrar que não se trata de punição, mas de ajuste de processos”, destaca Sidney.
Nesse contexto, o colaborador da linha de frente assume um papel central.
“Ele acompanha de perto tudo o que acontece. A notificação feita por esse profissional é fundamental para que os eventos sejam identificados e analisados. A partir disso, os gestores conseguem estruturar planos de ação e compartilhar melhorias com a equipe”, completa.
Processo acima da pessoa
A qualificação da análise dos eventos também é um ponto-chave. Dados institucionais apontam avanços no volume de notificações, mas reforçam a necessidade de aprimorar a forma como esses eventos são avaliados, evitando análises centradas apenas na condição clínica do paciente e ampliando o olhar para os processos envolvidos.
Para sustentar esse movimento, o hospital utiliza ferramentas estruturadas como o Parecer e Ação Corretiva (PAC), a Análise de Causa Raiz e protocolos internacionais de investigação, que orientam a identificação de falhas e a construção de planos de melhoria.
Impacto direto no cuidado
Os resultados desse trabalho já começam a ser percebidos na prática assistencial.
“Hoje conseguimos observar, por meio dos dados e relatórios do sistema Epimed, uma melhora significativa nas respostas e tratativas dos gestores, além da redução no número de eventos classificados como ‘outra natureza’. Ainda temos muito a evoluir, mas momentos como essa capacitação fortalecem esse processo”, afirma Jéssica Aquino, enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade.
Segundo ela, o impacto vai além dos indicadores.
“A gestão de eventos permite transformar possíveis erros em oportunidades de melhoria. O principal objetivo é trabalhar para que eventos adversos não ocorram”, pontua.
Segurança que também cuida de quem cuida
Além de impactar diretamente o paciente, a gestão de eventos também contribui para um ambiente mais seguro para os colaboradores.
“Quando bem aplicada, essa gestão transforma um ambiente punitivo em um ambiente de aprendizado. O foco deixa de ser quem errou e passa a ser por que o erro aconteceu”, explica Camila Benites, enfermeira supervisora da oncologia.
Esse movimento fortalece a cultura justa, melhora processos e reduz riscos ocupacionais — especialmente para equipes que atuam diretamente na assistência.
“A partir do momento em que o colaborador percebe que sua notificação gera mudanças reais, como ajustes de protocolo ou melhorias nos equipamentos, ele entende que sua voz tem valor. Isso fortalece a confiança, reduz o estresse e aumenta o engajamento das equipes”, destaca.
Um movimento institucional
Mais do que uma ação pontual, a capacitação integra um movimento institucional mais amplo, que busca fortalecer a cultura de segurança por meio do engajamento das equipes, estímulo à notificação e integração multiprofissional.
Ao investir na gestão de eventos, o Hospital Adventista de Belém reafirma seu compromisso com a excelência assistencial, a segurança e a construção de um ambiente de cuidado que protege não apenas quem é atendido — mas também quem está na linha de frente.
Porque, dentro de um hospital, segurança não é apenas protocolo.
É cultura. É processo. E, sobretudo, é responsabilidade compartilhada.
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